Schimbarea adusa de anii clinici consta in faptul ca intri in medicina reala, dinamica. Daca in anii preclinici cadavrul de la anatomie te astepta in aceeasi stare, in cel mai rau caz mai „dispareau“ nervi de la nivelul mainii sau gatului, ca sa nu se mai intrebe la colocvii (unii colegi ar fi vrut sa dispara cadavrul cu totul daca era posibil, haha!), acum in spital pacientul este viu, suferind, si pe langa semnele clinice ale bolii se adauga si componenta psihologica data de suferinta fizica. Adica aveti toate sansele ca in prima faza sa nu intelegeti nimic nici din anamneza, nici din simptomele si semnele prezentate. Asta face lucrurile mai complicate putin, dar cu rabdare si perseverenta, si examinand cat mai multi pacienti, veti reusi. O alta problema, pe langa pacientii care pot fi mai mult sau mai putin complianti, sunt si asistentii de grupa, care la randul lor pot fi si ei mai mult sau mai putin cooperanti.
Trebuie sa intelegeti ca un asistent universitar este inainte de toate un medic care are niste responsabilitati in cadrul sectiei in care se afla. Pe locul intai vine profesia lui tradusa prin responsabilitatea fata de pacient, apoi in masura in care are timp, chef si pasiune, se ocupa si de studenti. E drept ca exista un numar de asistenti universitari intrati pe linia aceasta doar pentru a putea urmari o angajare intr‑un spital de stat. Si dintre acestia, unii pot avea talent pedagogic, pe cand altii nici nu vor sa auda de studenti, ba chiar ii trateaza mizerabil.
Dar pacientii vin mereu pe locul intai sau cel putin asa ar trebui. Apoi urmeaza diferite probleme administrative iar in sistemul nostru medical sunt destule, care uneori pot coplesi bietul om. Genul de probleme din categoria „explica‑i pacientului sa isi cumpere substanta de contrast pentru o investigatie radiologica, dar pacientul e lasat singur in spital de rude, are o situatie materiala precara, nu are bani sa achite, dar trebuie sa ii faci tranzitul cu bariu“ de exemplu. Si uite asa bietul vostru asistent de grupa e prins intre ciocan si nicovala. Pacientul care trebuie investigat, dar nu se poate din lipsa de materiale, si seful de sectie care il intreaba cat are de gand sa tina patul ocupat intrucat sunt multe cazuri de internat.
Sunt chestii ridicole pentru studenti, dar omul de care au ei nevoie este blocat in astfel de probleme. Nu e vina nimanui pana la urma, iar studentii, neavand o ocupatie concreta, se „aglutineaza“ pe holurile spitalului. Astfel incepe sportul de performanta numit „sprijinitul peretilor“ prin spitale. Se creeaza astfel un cerc vicios: studentii se plang ca nu ii baga nimeni in seama si se simt indreptatiti astfel sa nu faca nimic. Stau la taclale, pe net, citesc reviste sau si mai simplu, trag chiulul. La randul lor, studentii sunt vazuti de alti medici, sefi de sectie care sunt nemultumiti de aceste imagini. Studentii de multe ori primesc avertismente de genul „sa nu va mai prind ca stati de vorba pe holuri“. Ok, or sa intre in saloane si or sa stea acolo de vorba, ceea ce este si mai rau pentru imaginea lor in fata pacientilor. Pana la urma si cu pacientii cat pot sta la anamneza si examen clinic? O anamneza dureaza aproximativ 15 minute cand esti student, plus un examen clinic de aproximativ 20 minute, in final 35‑40 de minute. Apoi ce sa mai faci? Iti notezi observatiile si cam acolo se opreste totul. Sunt de acord ca medicina se invata studiind activ, cat mai mult pe cont propriu, dar la inceput ai nevoie de cineva sa te invete sa gandesti clinic, sa iti arate primii pasi: cum se ia o anamneza, cum se efectueaza un examen clinic, sa iti explice legaturile fine intre mecanismele fiziopatologice care duc la aparitia semnelor si simptomelor descrise de pacient. Apoi sa te lamureasca si asupra investigatiilor necesare pentru a ajunge la un diagnostic pozitiv al bolii. Daca adaugam si cateva diagnostice diferentiale, o sa vedem ca nu e usor deloc sa inveti semiologia la un nivel inalt. Pe masura ce inveti si repeti, si consulti noi pacienti, in timp incepi sa stapanesti materia asta. Dar la fel, necesita rabdare si o „mentalitate expansiva“, asa cum am descris in capitolul anterior.
Revin la ce spuneam legat de faptul ca asistentii de grupa sunt foarte prinsi in multe sarcini dimineata si din nefericire asta se rasfrange asupra timpului de petrecut cu studentii. Ce puteti face voi sa schimbati ceva din toate astea? Din pacate mai nimic, asta este sistemul in momentul de fata. Insa puteti face un mic efort sa veniti la contravizite daca va permite orarul in ziua respectiva. Avantajul de a ajunge la contravizita este ca atunci se linistesc toate activitatile matinale: se termina problemele administrative (foi de internare, iesiri, scandaluri cu apartinatorii, investigatii – pe cele din urma este pacat ca le pierdeti) si aveti avantajul sa fiti doar voi cu asistentul de grupa si pacientii. Astfel poate si bietul om sa mai respire si sa va mai povesteasca una, alta despre diferite cazuri.
Desi sunt de acord ca trebuie sa cititi si sa depuneti eforturi in a discuta si consulta pacientii chiar daca asistentul de grupa nu are prea mult timp de petrecut cu voi, nu cred in medicina de tip „autoservire“ adica sa iti spui: Da‑l incolo de asistent, eu invat si fac singur totul! Daca s‑ar pune problema asa, atunci ar trebui sa stam cu totii acasa cu cartile de medicina in brate, venim la examene si gata, aia e. Nu cred ca poti evolua in medicina fara tutori, fara asistenti care sa te invete sa gandesti medical. Daca nu transmitem informatiile mai departe si nu educam generatiile care vin, atunci si astazi fiecare generatie ar trebui sa descopere singura cum se face focul si am trai probabil in pesteri.
Un alt lucru util pe care trebuie sa il faceti este sa urmariti pacientul de la internare si pana la externare. Puteti invata foarte multe in acest fel despre simptomele si semnele unui pacient la prezentare, acestea schitand un diagnostic care pe parcursul internarii se poate confirma sau din contra, sa se constate ca nu este corect. Se intampla, nu e nimic gresit. Vedeti investigatiile pe care le face si rezultatele lor, ideal ar fi sa participati alaturi de pacienti cand sunt la investigatiile respective. Urmariti apoi raspunsul la tratamentul instituit. Si desigur, in masura in care puteti, intrebati‑va asistentul de grupa despre cazul respectiv. Inveti enorm in acest fel intrucat imbini toate informatiile legate de un pacient si despre boala sa intr‑o singura poveste care capata sens. Este practic ceea ce va spuneam la capitolul „Invata cum sa inveti!“, subcapitolul „Intelege DE CE“.
Eu am realizat cat de important este acest mod de invatare in anul I de rezidentiat, cand am facut stagiul de Chirurgie generala si urmaream pacientul de la internarea sa in spital, cand ii faceam formele de internare, apoi il vedeam zilnic si participam alaturi de el la investigatii. Desi la inceput eram revoltat ca fac munca de insotitor (asistenta, infirmiera etc.), am realizat ca obtineam informatii pretioase de peste tot. Vazand cazul din cat mai multe unghiuri, iti creezi o mai buna intelegere asupra sa. E mult mai usor sa inveti despre un ulcer duodenal de exemplu, cand participi alaturi de pacient la endoscopia digestiva superioara si vezi daca se confirma sau nu diagnosticul si corelezi simptomele descrise de acesta cu rezultatele investigatiilor.
Majoritatea studentilor ajung dimineata la spital, vad cativa pacienti la vizita, primesc cateva explicatii din mers de la medicul care conduce vizita si apoi nu mai fac nimic, asteapta cel mult ora pranzului sa mearga la curs. Acum stiu ca timpul nu permite intotdeauna sa te intorci la contravizita sau sa mergi la investigatii alaturi de pacient, dar asta ar ajuta mult mai mult decat sprijinitul peretilor. Medicina, din punctul meu de vedere, se invata din carti intr‑o prima faza, dar cartile nu iti pot oferi experienta.
Experienta o capeti vazand cazuri si intelegand ce se intampla
Cu cat mai multe, cu atat mai bine. Un alt moment in care puteti profita de asistentii vostrii sunt garzile. Aveti toate privilegiile in timpul garzii fiindca vedeti multe cazuri alaturi de medicul de garda si beneficiati numai de stiinta pura, fara hartogaraie si stres. Plus ca aveti acces rapid si la informatiile venite din investigatiile facute in timp scurt, mai ales daca este vorba despre urgente majore. Este un festin al stiintei pentru voi. Mai mult, puteti pleca oricand vreti, nu trebuie sa ramaneti 24 de ore. Cati studenti fac asta? Sa fim sinceri cu noi, eu cel putin in studentie nu am fost in nicio garda, nu am bifat niciun congres, nu m‑a interesat mai nimic. Da, mea culpa! Daca as da timpul inapoi cu ceea ce stiu acum, as face macar o garda pe luna in fiecare stagiu. M‑ar ajuta din toate punctele de vedere, inclusiv in privinta alegerii specialitatii viitoare.
Ce puteti face la stagiu cand simtiti ca pierdeti vremea?
Cititi. Stiu, nu e usor. Vor fi tentatii multe sa nu faceti asta. Incepand cu mediul zgomotos, colegii care vor sa va povesteasca nu stiu ce barfa recenta sau film vazut, pana la tentatiile voastre de a vedea ce mai este nou pe Facebook sau vreun joc pe telefon, sau sa ascultati radio, muzica etc. Recomand sa aveti la voi trei carti utile din seria Oxford Medical Books, si anume: Oxford Handbook of Clinical Examination and Practical Skills, Oxford Handbook of Clinical Diagnosis si Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation. Sunt concepute special pentru a fi purtate in halat, la spital si pentru a citi din ele „din mers“. Pe langa dimensiunile reduse, au si informatii la obiect, evitand polologhia clasica din cartile romanesti de medicina care abunda in notiuni teoretice cat mai avansate, dar sunt sarace in notiuni practice.
O alta carte foarte buna, dar poate un pic prea avansata pentru cerintele anului III este Oxford Handbook for Foundation Programme, care imbina elemente de semiologie si proceduri practice pentru primii doi ani din rezidentiatul in sistemul anglo-saxon.
Intrebati. Tineti‑va de asistentul vostru de grupa si in masura in care nu il enervati, intrebati‑l diferite amanunte despre un pacient anume. Este cel mai bine sa discutati pe un caz concret, fiindca astfel va puteti concentra si retine mai bine informatiile. Daca il enervati sau scapa de voi, asta e, nu prea aveti ce face, inapoi la sprijinitul de pereti sau la punctele 1, 3 sau 4.
Repetati cursurile predate
Daca ati esuat in celelalte tentative, puteti macar sa repetati cursurile predate pana acum si pe cele la care v‑ati facut notite. Nu e ocupatia ideala, dar macar mai economisiti timpul din zi necesar recapitularii.
Schema de invatat explicata in prima parte a cartii se aplica si in anii clinici, nu uitati asta!
Ascultati. Daca sunteti extrem de ambitiosi, va puteti inregistra cursurile in format audio si le puteti asculta. Cu castile pe urechi eliminati zgomotul de fond si va auziti pe voi „predand“ unul din cursuri. Colegii vor crede ca ascultati muzica, asa ca nu veti parea un tocilar, haha!
Pentru mai multe informatii despre cele doua carti scrise pe tema studentiei si rezidentiatului, intra pe www.stefangutue.com/carte
autor: Stefan Gutue
