Infecţiile cu Clostridium Difficile. Ministerul Sănătății: în spatele acestor cazuri, utilizarea inadecvată a antibioticelor

Ministerul Sănătății: în spatele infecţiilor cu Clostridium Difficile, utilizarea inadecvată a antibioticelor! Pe fondul titlurilor din presă care vorbesc de un număr mare de infecții cu Clostridium Difficile în spitalele din România, autoritățile reacționează: nu se poate vorbi în momentul de faţă de o explozie a acestor cazuri. Vezi detalii despre punerea diagnosticului, dar și recomandări pentru prevenirea transmiterii interumane a infecțiilor cu Clostridium Difficile.

Ministerul Sănătății îl citează pe profesorul universitar doctor Adrian Streinu-Cercel, managerul Institutului Naţional de Boli Infecţioase “Matei Balş”: “Situaţia infecţiei cu Clostridium Difficile este cunoscută şi adresată de autorităţi, care au şi elaborat un ghid specific pentru această infecţie, ghid cunoscut de toate instituţiile implicate”.

Ghidul privind infecţiile cu Clostridium Difficile a fost avizat de Comisia de Boli Infecţioase a Ministerului Sănătăţii şi difuzat tuturor instituţiilor sanitare. Ghidul cuprinde elementele specifice cu privire la izolarea acestor pacienţi, terapia specifică, dar şi la monitorizarea post-terapie. De asemenea, Institutul Naţional de Boli Infecţioase “Matei Balş”, precum şi o serie de clinici de gastro-enterologie din ţară, şi-au pus la punct tehnicile de recolonizare bacteriană care se cunoaşte că dau rezultate foarte bune în prevenirea recăderilor.

”Nu se poate vorbi în momentul de faţă de o explozie suplimentară de cazuri, date de Clostridium Difficile, dar populaţia trebuie să ştie că în spatele acestor cazuri clinice stă utilizarea inadecvată a antibioticelor”, punctează Ministerul Sănătății, legat de infecţiile cu Clostridium Difficile. “Pe această cale tragem un semnal de alarmă suplimentar menţionând că uzul şi abuzul de antibiotice poate deveni foarte dăunător”, a explicat Adrian Streinu-Cercel.

Citește:
1. Punerea diagnosticului în infecțiile cu Clostridium Difficile
2. Recomandări terapeutice în infecția determinată de Clostridium Difficile
3. Recomandări pentru prevenirea transmiterii interumane a infecțiilor cu Clostridium Difficile

1. Punerea diagnosticului în infecțiile cu Clostridium Difficile
Simptomatologie sugestivă pentru infecțiile cu Clostridium Difficile și existența riscului de colonizare și a factorilor favorizanți pentru apariția infecțiilor cu Clostridium Difficile:
– diaree nosocomială fără alte cauze sau diaree post-antibiotică cu origine comunitară
– mai ales la un pacient vârstnic, în sezonul rece
– mai ales dacă pacientul a primit antibiotice, imunosupresoare sau antisecretorii gastrice
– dacă nu aparține unui focar de boală diareică acută din comunitate

Diagnosticul de severitate: influențează planul terapeutic
Evoluția cazurilor de infecții cu Clostridium Difficile depinde de:
i) severitatea episodului de colită
– febră, frisoane
– semne de șoc
– semne de ileus sau de peritonită
– leucocitoză importantă
– creșterea nivelului creatininei serice cu minim 50% față de nivelul bazal
– creșterea nivelului lactatului seric
– infecție bacteriană sistemică simultan: creșterea nivelului de procalcitonină, hemoculturi pozitive
– megacolon, îngroșarea peretelui colonic, ascită (imagistic: radiografie, CT-abdominal)
– colită pseudomembranoasă (endoscopic)
ii) starea pacientului anterior infecțiilor cu Clostridium Difficile:
– vârsta peste 65 de ani
– imunodepresii
– pacient aflat la momentul debutului în ATI
– afecțiuni cronice importante
Acești factori pot fi grupați sub formă de scoruri de severitate; prin capacitatea de predicție și facilitatea evaluării sale se remarcă scorul ATLAS (letalitatea variază direct proporțional cu valoarea scorului).
iii) diagnosticul etiologic: aduce argumente în favoarea abordării inițiale și permite evaluarea intensității fenomenului epidemiologic
Indicații de testare
– toți pacienții la care diareea apare după 48 de ore de la internare
– diaree sau alte tablouri clinice sugestive la pacienți care au avut spitalizări recente sau tratament la domiciliu cu antibiotice, antisecretorii gastrice, imunosupresoare.

Recomandări terapeutice în infecția determinată de Clostridium Difficile
a) principii generale
– eliminarea factorului (factorilor) favorizant(i) ori de câte ori este posibil (de exemplu – întreruperea administrării de antibiotic, de antisecretor gastric)
– inițierea terapiei etiologice și a măsurilor de limitare a transmiterii interumane cât mai rapid după formularea suspiciunii diagnostice
b) tratament etiologic
– primul episod
i) metronidazol:
– 500 mg la fiecare 8 ore, oral; durată orientativă 10 zile (nu se prelungește mai mult de 14 zile datorită creșterii riscului de neurotoxicitate); este ineficient dacă inflamația colonică s-a remis, de aceea nu se administrează mai mult de 3-4 zile după remiterea simptomelor
– este rezervat formelor de infecții cu Clostridium Difficile de severitate redusă sau medie
ii) vancomicină:
– 125 mg la fiecare 6 ore, oral, 10-14 zile
– este în formele de infecții cu Clostridium Difficile de severitate mare
Situaţie specială: în megacolon toxic sau ileus se recomandă: vancomicină 500 mg la fiecare 6 ore, oral, la care se adaugă vancomicină 500 mg la fiecare 6-12 ore prin clismă terapeutică (în 100-500 ml lichid salin) și metronidazol 500 mg iv la fiecare 8 ore
– recidive:
– aceleași opțiuni și doze pentru prima recidivă
– vancomicină oral de la a doua recidivă, de preferat durată prelungită: 125 mg la fiecare 6 ore, 10-14 zile, apoi 125 mg la fiecare 12 ore, 7 zile, apoi 125 mg zilnic, 7 zile, apoi 125 mg la fiecare 2-3 zile, 14-56 de zile
c) intervenție chirurgicală – criterii pentru intervenţie:
– perforații colon
– agravarea stării pacientului în pofida terapiei medicamentoase adecvate
– megacolon toxic sau ileus sever
– apariția șocului
– infecții cu Clostridium Difficile în perioada de recuperare după o intervenție colonică
Tipuri de intervenţii: este preferată colectomia (sub)totală cu ileostomie terminală; rareori intervenții mai puțin agresive, în cazuri în care colectomia totală nu este acceptată
– eficienţa intervenţiilor: reducerea riscului de deces de 2-3 ori, de la 35%-80% la 12-35%, dacă intervenția are loc precoce, în special înainte de afectarea foarte severă a colonului: lactat < 5 mmol/L și numprul de leucocite < 50000/mm3
d) tratament suportiv
– reechilibrare hidroelectrolitică
– corectare disfuncții de organ
– corectare hipoproteinemie
e) monitorizare zilnică a evoluției
– clinic: numărul și consistența scaunelor (indiferent de severitate)
– date biologice: pentru formele severe
f) prevenirea recurențelor. Recolonizarea colonului cu floră saprofită prin probiotice sau prin transplant de floră enterală de la donator sănătos

3. Recomandări pentru prevenirea transmiterii interumane a infecțiilor cu Clostridium Difficile
a. Izolarea pacienților cu infecții cu Clostridium Difficile probabil/cert
– saloane special dedicate la nivel de spital, marcate corespunzător, în care să fie îngrijiți pacienți cu infecții cu Clostridium Difficile provenind de pe toate secțiile,
– personal auxiliar și mediu alocat doar acestora
– a nu se utiliza materiale sau echipamente refolosibile imposibil de decontaminat corect (de ex: fără termometre electronice)
b. Măsuri de protecție pentru personalul medical și auxiliar care deservește saloanele cu pacienți cu infecții cu Clostridium Difficile
– mănuși, halate de unică folosință și săpun alocat pentru aceste saloane în cantitate corespunzătoare,
– disponibilitatea acestor materiale chiar în saloanele dedicate infecții cu Clostridium Difficile
– colectarea corectă a materialelor folosite
– dosarele medicale ale pacienților nu se introduc în salon
– spălarea pe mâini cu apă și săpun a personalului medical (nu cu soluții alcoolice)
c. Curățenia și dezinfecția
– Curățirea inițială a suprafețelor cu un detergent, în scopul îndepărtprii grăsimilor ce inactivează dezinfectantul
– Continuare cu dezinfecție cu substanțe sporocide (conținut de clor minim 1000ppm, păstrat în condiții adecvate maxim 24 de ore după prepararea soluției) – hipoclorit de sodiu 10%, de exemplu
– dacă este disponibil un compus ”doi într-unul” acesta este preferat deoarece reduce riscul inactivării excesive a dezinfectantului, a reutilizării materialului moale…)
– posibilitatea de a recurge la vaporizare cu peroxid de hidrogen pentru dezinfecția terminală
– echipă de curățenie și ustensile dedicate pentru curățenia acestor saloane
d. Educația pacienților/familiilor lor cu privire la infecțiile cu Clostridium Difficile
– broșuri pentru informarea pacienților/ membrilor familiilor în privința regulilor de respectat
– asigurarea condițiilor pentru ca vizitatorii să respecte aceleași măsuri de protecție ca și personalul medical (Sursa: Ghid de diagnostic, tratament și prevenire a infecțiilor determinate de Clostridium Difficile, difuzat de Ministerul Sănătății)